除水関連事故  ~透析技術認定士合格までの道~

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透析技術認定士 『安全対策』 除水関連事故

こんにちは!もっちゃんです!!

今日は安全対策の中でも除水に関連する事故について解説していきます。

除水の設定ミスなどで過除水を起こしてしまうと最悪の場合患者さんの命にもかかわる程の重大な事故につながる可能性があります。

除水関連事故を起こさないように原因と対策をしっかりと理解しておきましょう。

主な原因

体重測定ミス

体重を測定する際に患者さんが壁や手すりなどを持っていたり、いつもと違う服装をしていたりすると体重が正確に測れません。そのことで過除水や逆に除水不足などが起こる可能性があります。

体重計の故障

体重計の下への異物混入

体重計は水平な場所に設置をしていないと正確に測定できません。何かしらの異物が体重計の下に入り込むと、それが挟まって測定値に影響を与える事があります。

計算ミス

除水量を設定する時に現在の体重とドライウエイトで計算すると思います。当たり前のことですがここで計算ミスをすると除水量が変わってしまいます。

コンソールの除水を制御する機構の故障

除水を制御する機構(除水ポンプなど)が故障すると除水誤差になります。

密閉系の異常

密閉系とは「入口と出口の流量が同じになる」という除水を行うためには必須のシステムでした。

ここに異常(水漏れなど)があると除水誤差になります。

密閉系については過去の記事を参照してください。

対策

体重測定は2回を原則

2回体重測定を行い測定ミスが無いかを確認する

体重計の始業点検

体重計にゼロ点の調整と、重さが決まっている重りを実際に測って誤差がないか確認する

体重計の周辺環境の清掃・整備

体重計の下に異物が混入しないように体重計の周りは整理しておく

除水計画、計算値のダブルチェック

設定してる除水量に間違いがないかダブルチェックを行う

透析装置の点検

自己診断や目視での水漏れ確認などで治療前に装置の異常に気付けるようにする

まとめ

除水関連の事故は装置の故障の他に計算ミスなどの単純なミスでも重大な事故に繋がる危険性があります。

ミスをしないように日頃から気を付けて業務を行う事はもちろんですが、ダブルチェックなどでミスに気付けるようなシステムを構築する事も重要です。

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